Большинство россиян убеждены в том, что бесплатную медицинскую помощь можно получить только в государственной поликлинике. И лишь не многие знают, что по полису ОМС принимают и частные клиники. Сегодня бесплатная медицинская помощь доступна в более чем 3000 частных медицинских учреждений по всей России.
Журнал «Я вправе» разбирался, как получить бесплатные медицинские услуги по ОМС в частной клинике, что для этого требуется, как найти частную клинику, работающую по ОМС и с какими проблемами можно столкнуться.
На чем основано право на бесплатные медицинские услуги по ОМС в частной клинике
С 2011 года российская медицина работает по страховой модели. Ежемесячно работодатели перечисляют на медицинское страхование своих работников 5,1% от их зарплаты. Эти средства аккумулируются в Фонде медицинского страхования, а затем перераспределяются между медицинскими учреждениями.
В подтверждение того, что человек застрахован, ему выдают полис ОМС. Он положен всем гражданам: новорожденным, школьникам, пенсионерам и безработным.
Когда пациент обращается в государственную поликлинику за помощью, он не платит за полученную консультацию врача и обследования. Оказанные медицинские услуги оплачивает государство из фонда ОМС.
Но деньги из фонда могут получать не только государственные, но и частные медицинские учреждения.
К слову, работают частные клиники по ОМС уже 10 лет, но широко не афишируют свои бесплатные услуги из-за того, что государство обычно платит им меньше, чем пациенты по прайсу.
Право частных клиник получать финансирование из Федерального фонда обязательного медицинского страхования опирается на ст.15 закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Если клиника вошла в перечень организаций, работающих по ОМС, то согласно ст.20 закона «Об обязательном медицинском страховании», она обязана оказывать бесплатную медицинскую помощь пациентам.
Вот три права пациента по ФЗ «Об основах охраны здоровья», которые позволяют им получить бесплатную медицинскую помощь в частной клинике по ОМС:
- Право на бесплатную медицинскую помощь в объеме, гарантированной базовой или территориальной программой.
- Право на выбор медицинской организации, работающей в сфере ОМС.
- Право на получение сведений из территориального ФОМС об условиях и видах доступной медицинской помощи, а также перечне организаций.
О том, какие еще права есть у пациентов по полису ОМС, читайте в отдельном материале: «Все, что нужно знать о бесплатной медицине в 2021 году: гид для пациентов».
По ОМС обязаны принимать все частные клиники?
Частные клиники не обязаны принимать всех желающих бесплатно по полису ОМС. Но они могут подать заявку на включение их клиники в перечень организаций, работающих по системе обязательного страхования.
После обработки заявки клинику включают в официальный перечень организаций, который ведет территориальный фонд ОМС.
По данным ФОМС сегодня во всех российских регионах есть хотя бы одно частное медицинское учреждение, которое принимает пациентов бесплатно. Ежегодно число клиник, готовых работать с россиянами бесплатно, растет.
Для справки. В 2007 году в программе ОМС работали 253 частные клиники, в 2020 – уже 3309 (36% от общего количества учреждений).
В чем преимущества лечения в частных клиниках
По отзывам пациентов, основными причинами, по которым они стремятся лечиться платно, являются:
- В платных центрах не так остро стоит проблема ожидания необходимой консультации или обследования. Хотя законодательно установлены предельные сроки ожидания медицинской помощи, но те, кто сталкивался с бесплатной медициной, знают о том, что как часто их нарушают.
- В коммерческих клиниках можно получить нужную помощь в комфортных условиях и без очередей.
- В частных медицинских клиниках можно найти узкого специалиста, которого нет — в государственных.
- Здесь предложены сложные технологические процедуры, которые не всегда доступны в государственном учреждении.
Для государства привлечение к работе в системе ОМС частных клиник также выгодно: тем самым разгружаются бюджетные учреждения, а конкуренция стимулирует повышение качества и медицинской помощи.
Как найти клинику, которая работает по ОМС
Перечень частных клиник, работающих по системе ОМС, отличается в зависимости от региона. Для поиска подходящего учреждения необходимо зайти на официальный сайт Территориального фонда ОМС.
Так, на сайте фонда ОМС г.Москвы можно отсортировать все медицинские учреждения, принимающих граждан бесплатно, по округу и типу услуг. Здесь есть информация о государственных, частных и ведомственных медицинских учреждениях.
Также найти частную клинику можно:
- на сайте ФФОМС с помощью онлайн-сервиса;
- на сайте своей страховой организации.
Какие услуги можно получить бесплатно по ОМС
Перечень услуг, который доступен по программе ОМС, варьируется в зависимости от региона и клиники. Поэтому нужно предварительно уточнять, какие именно услуги оказывают в рамках ОМС, в частном медицинском центре по телефону или на сайте. Перечень бесплатных услуг обязательно подлежит публикации в открытом доступе.
По ОМС государство компенсирует только минимальный набор необходимых обследований и лечения: получить эксклюзивные методы диагностики и медпомощи по полису не получится.
Стандартно по полису ОМС в частной клинике можно:
- получить консультацию узкого специалиста (например, офтальмолога, травматолога и пр.);
- сдать необходимые анализы;
- пройти высокотехнологичные обследования (в частности, КТ или МРТ);
- сделать операцию;
- вылечить зубы;
- пройти процедуру гемодиализа;
- получить помощь при лечении онкологических заболеваний (хирургическую, лучевую и химиотерапию);
- сделать ЭКО.
Согласно статистике, частные клиники ориентированы на сложные высокотехнологические методы лечения по ОМС, которые оплачиваются государством по цене, близкой к рыночной.
Экстренную медицинскую помощь должны оказать в любой частной клинике, работающей по ОМС.
Если частная клиника отказалась принимать пациента бесплатно, тот может пожаловаться в свою страховую организацию лично или по телефону и уточнить, насколько правомерен отказ.
Но, вполне вероятно, что отказ был обоснованным и частная клиника попросту не оказывает данные услуги, исчерпан лимит прикреплений, либо уже выбрана квота на прием бесплатных пациентов.
Какие документы потребуются
При обращении в частную клинику нужны только:
- паспорт;
- полис ОМС;
- СНИЛС;
- направление от лечащего специалиста (при необходимости, но без него в оказании бесплатных услуг могут отказать).
Как получить направление в частную клинику
Частные медицинские центры обычно отказываются принимать пациента бесплатно без направления, так как рискуют остаться без оплаты за оказанные услуги от ТФОМС.
Чтобы получить направление в платную клинику необходимо обратиться в государственную поликлинику по месту жительства или прикрепления.
Врач выдаст направление на бланке установленного образца с указанием частного медицинского центра, в который направили пациента. Его необходимо подписать у заведующей или главного врача поликлиники.
Для врача не имеет значения, в какую именно клинику выдавать направление: главное, чтобы она работала по ОМС и оказывала нужные пациенту услуги.
За какие услуги придется доплатить
При обращении в частный медицинский центр стоит помнить, что не все услуги будут бесплатными и за некоторые придется доплатить из своего кармана. Платными будут все услуги, которые не предусмотрены территориальной программой ОМС.
Например, если женщина делает ЭКО по квоте, то некоторые дополнительные анализы, ей придется проходить за свой счет. Аналогично и при лечении зубов: если пломбу еще возможно поставить по ОМС, то отбеливание и коронки – уже за счет пациента.
Нередко недобросовестные частные клиники пользуются этим, активно навязывая дополнительные платные услуги пациентам. Человек приходит на 15-минутный бесплатный прием к специалисту, а выходит с многотысячным счетом за анализы.
С какими проблемами можно столкнуться
Основная проблема, с которой сталкиваются пациенты, заключается в том, что врачи и руководители государственных поликлиник отказываются выдавать направления в частную клинику. Они мотивируют это тем, что оснований для отправки пациента в коммерческое учреждение нет, и все необходимые услуги и обследования можно получить – в государственной. Обычно за такой формулировкой кроется нежелание потерять финансирование за пациента, но доказать, что медработники руководствуются именно этим мотивом в действительности практически нереально.
Своим отказом выдать направление врачи нарушают положения базового 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Согласно ст.19 ФЗ-323 пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации. Если пациенту нужна специализированная медицинская помощь, то при выдаче направления врач по п.4 ст.21 ФЗ-323 должен проинформировать пациента о возможности выбора медучреждения, которое входит в программу государственных гарантий.
То есть по закону при наличии оснований врач не может отказать пациенту в выдаче направления в частную клинику.
Что делать, если пациенту отказывают в выдаче направления
Если пациенту отказывают в выдаче направления, то он может пожаловаться на врача или руководство медицинского учреждения, обратившись:
- на горячую линию поликлиники;
- в территориальное подразделение ОМС;
- в департамент здравоохранения города.
Если пациента лишили необходимой медицинской помощи, оказали некачественные услуги в медицинском учреждении и причинили ущерб здоровью, то он может обратиться в суд. В случае, если указанные факты найдут подтверждение в суде, пациенту компенсируют материальный, моральный и физический ущерб.
Добрый день! Обратилась в детскую платную поликлинику «Элит-мед» к педиатру бесплатно. При заполнении документов, мне дали подписать договор об оказании платных услуг. Я сказала, что обращаюсь по ОМС, и платные услуги мне не нужны пока. Но в регистратуре мне разъяснили, что для обслуживания по ОМС тоже нужно подписать этот договор, а оплачивать будет страховая компания. В договоре при детальном изучении, было написано, что меня ознакомили с полным перечнем бесплатных услуг по территориальной государственной программе, и что я обязуюсь оплачивать услуги добровольно. Когда я обратилась к заведующей с просьбой показать мне перечень бесплатных услуг,мне было сказано устно, что без направления от врача из государственной поликлиники только педиатр моего ребенка может принять бесплатно по ОМС. Так же по направлению от врача ГОСУДАРСТВЕННОЙ поликлиники моего ребенка могут принять еще некоторые врачи и УЗИ. Я посмотрела реестр ОС по ОМС г.Севастополя на 2022 год, частная клиника, в которую я обратилась включена в этот реестр и по профилю медицинской помощи в ней можно пройти и клиническую лабораторную диагностику и массаж и физиотерапию по ОМС, а не только педиатра и еще нескольких врачей. Я попросила заведующую предоставить мне перечень оказываемых услуг по ОМС, увы, мне было отказано в предоставлении такого документа с указанием, что данную информацию я могу посмотреть на их сайте( смотрела, ничего не нашла вообще). Получается, что если опираться исключительно на слова заведующей, то получить помощь бесплатно по ОМС и без направления я могу только от педиатра и ВСЕ. На остальных некоторых врачей нужно направление от …педиатра государственной поликлиники. Сдать анализы и все остальное платно. У меня этот ответ, тем более без предоставления документов, вызвал большие сомнения. Я позвонила в территориальный ОМС и изложив ситуацию кратко спросила нужно ли мне было подписывать договор об оказании платных услуг, мне был дан ответ, что если эта организация включена в реестр ОС по ОМС то никакого договора на оказание платных услуг мне не нужно было подписывать. Прошу вашего профессионального ответа как все таки получить бесплатно помощь в «Элит-мед» по ОМС? И на какую именно помощь я могу рассчитывать?
Добрый день, Инна. Отвечу по пунктам. 1. Что касается направления к узким специалистам от участкового педиатра. Заведующая, действительно, предоставила Вам достоверную информацию. По действующему российскому законодательству консультации узких специалистов можно получить только по направлению участкового врача-педиатра. Без такого направления клиника не сможет получить оплату из ТФОМС за оказанные услуги.
2. По нашим наблюдениям самым действенным способом отстоять свои права и добиться медицинской помощи является обращение в страховую компанию (ту, которая выдала Вам полис ОМС). Позвоните в страховую компанию и изложите ситуацию — что Вам отказываются предоставить обязательную информацию об объеме бесплатной помощи, которую Вы можете получить и навязывают платные медицинские услуги.
Заявление
об оказании медицинской помощи.
Я, ********** ****** г. рождения, страдаю по заболеванию мочекаменной болезнью, но постоянно в промежутках между стационарным лечением нахожусь на амбулаторных обследованиях и лечениях.
Мне установлен диагноз: Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Рентгеннегативные камни средней и нижней трети левого мочеточника. Рецидивирующая почечная колика слева. Хронический пиелонефрит, стадия латентного воспаления. Кисты обеих почек..
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь. Сахарный диабет II типа, на инсулинотерапии. (выписка из истории болезни прилагается).
При стационарном лечении в ГБУ «**************************** от 19.05.2023 г., рекомендовано 1. Наблюдение уролога поликлиники по месту жительства; 2. Питьевой режим, отвары мочегонных трав;^. Цефиксим 400 мг по 1 табл х 1 раз в сутки — 7 дней; 4. Дротаверин 40 мг по 1 таблетке х 3 раза в сутки -10 дней; 5. Блемарен или Уралит-У по схеме — 2 месяца; 6. Баралгин 500 мг по 1-2 табл при боли; 7. Консультация уролога ЛОКП..
На основании этого, я обратился в ООО «*************» Санкт-Петербург», мне гарантировали госпитализацию и удаление камней, на 24 мая 2023 г. назначили операцию, копия гарантийного письма прилагается.
Но направление на госпитализацию в указанную клинику мне не выдают.
Считаю отказ незаконным и необоснованным и требую разобраться в данной ситуации, а также оказать медицинскую помощь согласно установленных законом стандартов.
Согласно ст.19 Закона N 323-ФЗ предусмотрено право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Руководствуясь Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 41, пункт «ж» части 1 статьи 72, части 1 и 2 статьи 76), положениями пункта 5 статьи 10, пункта 3 части 1 статьи 16, статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и принимая во внимание, что согласно консультационному заключению данное исследование жизненно-необходимо, учитывая выше приведенные обстоятельства дела, приоритет человеческой жизни и нормы российского и международного права,
Прошу:
1. Принять решение о направлении меня на госпитализацию выдать мне направление в ООО «**********» г. Санкт-Петербург*****
2. Предоставить информацию о сроках и результатах рассмотрения незамедлительно, так-как боли в левом мочеточнике от движения камней усиливаются и могут привести непредсказуемым последствиям.
3. Решение по заявлению направить в письменном виде в адрес заявителя.
В случае неоказания медицинской помощи согласно стандартам, данные действия ГБУ будут расценены как неоказание медицинской помощи (ст.124 УК РФ), так как не приняли никаких мер для защиты здоровья и благополучия гражданина и не оказали надлежащей медицинской помощи в нарушение статей 3 и 13 Конвенции прав человека, и будет подано заявление в правоохранительные органы по ст.124-125 УК РФ, а также в суд.
Приложение:
Копия паспорта заявителя
Копия медицинской выписки
Копия ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ врача **************
«23» мая 2023_г. ****
На данное заявление получил отказ. ЗАКОННО ЛИ дали отказ?