Руководство для пациентов. Лечимся в частной клинике по полису ОМС бесплатно

Медицинское право

Большинство россиян убеждены в том, что бесплатную медицинскую помощь можно получить только в государственной поликлинике. И лишь не многие знают, что по полису ОМС принимают и частные клиники. Сегодня бесплатная медицинская помощь доступна в более чем 3000 частных медицинских учреждений по всей России.

Журнал «Я вправе» разбирался, как получить бесплатные медицинские услуги по ОМС в частной клинике, что для этого требуется,  как найти частную клинику, работающую по ОМС и с какими проблемами можно столкнуться.

На чем основано право на бесплатные медицинские услуги по ОМС в частной клинике

С 2011 года российская медицина работает по страховой модели. Ежемесячно работодатели перечисляют на медицинское страхование своих работников 5,1% от их зарплаты. Эти средства аккумулируются в Фонде медицинского страхования, а затем перераспределяются между медицинскими учреждениями.

В подтверждение того, что человек застрахован, ему выдают полис ОМС. Он положен всем гражданам: новорожденным, школьникам, пенсионерам и безработным.

Когда пациент обращается в государственную поликлинику за помощью, он не платит за полученную консультацию врача и обследования. Оказанные медицинские услуги оплачивает государство из фонда ОМС.

Но деньги из фонда могут получать не только государственные, но и частные медицинские учреждения.

 К слову, работают частные клиники по ОМС уже 10 лет, но широко не афишируют свои бесплатные услуги из-за того, что государство обычно платит им меньше, чем пациенты по прайсу.

 

Право частных клиник получать финансирование из Федерального фонда обязательного медицинского страхования опирается на ст.15 закона «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Если клиника вошла в перечень организаций, работающих по ОМС, то согласно ст.20 закона «Об обязательном медицинском страховании», она обязана оказывать бесплатную медицинскую помощь пациентам.

Вот три права пациента по ФЗ «Об основах охраны здоровья», которые позволяют им получить бесплатную медицинскую помощь в частной клинике по ОМС:

  1. Право на бесплатную медицинскую помощь в объеме, гарантированной базовой или территориальной программой.
  2. Право на выбор медицинской организации, работающей в сфере ОМС.
  3. Право на получение сведений из территориального ФОМС об условиях и видах доступной медицинской помощи, а также перечне организаций.

О том, какие еще права есть у пациентов по полису ОМС, читайте в отдельном материале: «Все, что нужно знать о бесплатной медицине в 2021 году: гид для пациентов».

По ОМС обязаны принимать все частные клиники?

Частные клиники не обязаны принимать всех желающих бесплатно по полису ОМС. Но они могут подать заявку на включение их клиники в перечень организаций, работающих по системе  обязательного страхования.

После обработки заявки клинику включают в официальный перечень организаций, который ведет территориальный фонд ОМС.

По данным ФОМС сегодня во всех российских регионах есть хотя бы одно частное медицинское учреждение, которое принимает пациентов бесплатно. Ежегодно число клиник, готовых работать с россиянами бесплатно, растет.

Для справки. В 2007 году в программе ОМС работали 253 частные клиники, в 2020 – уже 3309 (36% от общего количества учреждений).

В чем преимущества  лечения в частных клиниках

По отзывам пациентов, основными причинами, по которым они стремятся лечиться платно, являются:

  1. В платных центрах не так остро стоит проблема ожидания необходимой консультации или обследования. Хотя законодательно установлены предельные сроки ожидания медицинской помощи, но те, кто сталкивался с бесплатной медициной, знают о том, что как часто их нарушают.
  2. В коммерческих клиниках можно получить нужную помощь в комфортных условиях и без очередей.
  3. В частных медицинских клиниках можно найти узкого специалиста, которого нет — в государственных.
  4. Здесь предложены сложные технологические процедуры, которые не всегда доступны в государственном учреждении.

Для государства привлечение к работе в системе ОМС частных клиник также выгодно: тем самым разгружаются бюджетные учреждения, а конкуренция стимулирует повышение качества и медицинской помощи.

Как найти клинику, которая работает по ОМС

Перечень частных клиник, работающих по системе ОМС, отличается в зависимости от региона. Для поиска подходящего учреждения необходимо зайти на официальный сайт Территориального фонда ОМС.

Так, на сайте фонда ОМС г.Москвы можно отсортировать все медицинские учреждения, принимающих граждан бесплатно, по округу и типу услуг. Здесь есть информация о государственных, частных и ведомственных медицинских учреждениях.

Руководство для пациентов. Лечимся в частной клинике по полису ОМС бесплатно

Также найти частную клинику можно:

  • на сайте ФФОМС с помощью онлайн-сервиса;
  • на сайте своей страховой организации.

Какие услуги можно получить бесплатно по ОМС

Перечень услуг, который доступен по программе ОМС, варьируется в зависимости от региона и клиники. Поэтому нужно предварительно уточнять, какие именно услуги оказывают в рамках ОМС, в частном медицинском центре по телефону или на сайте. Перечень бесплатных услуг обязательно подлежит публикации в открытом доступе.

По ОМС государство компенсирует только минимальный набор необходимых обследований и лечения: получить эксклюзивные методы диагностики и медпомощи по полису не получится.

Стандартно по полису ОМС в частной клинике можно:

  • получить консультацию узкого специалиста (например, офтальмолога, травматолога и пр.);
  • сдать необходимые анализы;
  • пройти высокотехнологичные обследования (в частности, КТ или МРТ);
  • сделать операцию;
  • вылечить зубы;
  • пройти процедуру гемодиализа;
  • получить помощь при лечении онкологических заболеваний (хирургическую, лучевую и химиотерапию);
  • сделать ЭКО.

Согласно статистике, частные клиники ориентированы на сложные высокотехнологические методы лечения по ОМС, которые оплачиваются государством по цене, близкой к рыночной.

Экстренную медицинскую помощь должны оказать в любой частной клинике, работающей по ОМС.

Если частная клиника отказалась принимать пациента бесплатно, тот может пожаловаться в свою страховую организацию лично или по телефону и уточнить, насколько правомерен отказ.

Но, вполне вероятно, что отказ был обоснованным и частная клиника попросту не оказывает данные услуги, исчерпан лимит прикреплений, либо уже выбрана квота на прием бесплатных пациентов.

Какие документы потребуются

При обращении в частную клинику нужны только:

  • паспорт;
  • полис ОМС;
  • СНИЛС;
  • направление от лечащего специалиста (при необходимости, но без него в оказании бесплатных услуг могут отказать).

Как получить направление в частную клинику

Частные медицинские центры обычно отказываются принимать пациента бесплатно без направления, так как рискуют остаться без оплаты за оказанные услуги от ТФОМС.

Чтобы получить направление в платную клинику необходимо обратиться в государственную поликлинику по месту жительства или прикрепления.

Врач выдаст направление на бланке установленного образца с указанием частного медицинского центра, в который направили пациента. Его необходимо подписать у заведующей или главного врача поликлиники.

Для врача не имеет значения, в какую именно клинику выдавать направление: главное, чтобы она работала по ОМС и оказывала нужные пациенту услуги.

За какие услуги придется доплатить

При обращении в частный медицинский центр стоит помнить, что не все услуги будут бесплатными и за некоторые придется доплатить из своего кармана. Платными будут все услуги, которые не предусмотрены территориальной программой ОМС.

Например, если женщина делает ЭКО по квоте, то некоторые дополнительные анализы,  ей придется проходить за свой счет. Аналогично и при лечении зубов: если пломбу еще возможно поставить по ОМС, то отбеливание и коронки – уже за счет пациента.

Нередко недобросовестные частные клиники пользуются этим, активно навязывая дополнительные платные услуги пациентам.  Человек приходит на 15-минутный бесплатный прием к специалисту, а выходит с многотысячным счетом за анализы.

С какими проблемами можно столкнуться

Основная проблема, с которой сталкиваются пациенты, заключается в том, что врачи и руководители государственных поликлиник отказываются выдавать направления в частную клинику. Они мотивируют это тем, что оснований для отправки пациента в коммерческое учреждение нет, и все необходимые услуги и обследования можно получить – в государственной. Обычно за такой формулировкой кроется нежелание потерять финансирование за пациента, но доказать, что медработники руководствуются именно этим мотивом в действительности практически нереально.

Своим отказом выдать направление врачи нарушают положения базового 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».  Согласно ст.19 ФЗ-323 пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации. Если пациенту нужна специализированная медицинская помощь, то при выдаче направления врач по п.4 ст.21 ФЗ-323 должен проинформировать пациента о возможности выбора медучреждения, которое входит в программу государственных гарантий.

То есть по закону при наличии оснований врач не может отказать пациенту в выдаче направления в частную клинику.

Что делать, если пациенту отказывают в выдаче направления

Если пациенту отказывают в выдаче направления, то он может пожаловаться на врача или руководство медицинского учреждения, обратившись:

  • на горячую линию поликлиники;
  • в территориальное подразделение ОМС;
  • в департамент здравоохранения города.

Если пациента лишили необходимой медицинской помощи, оказали некачественные услуги в медицинском учреждении и причинили ущерб здоровью, то он может обратиться в суд. В случае, если указанные факты найдут подтверждение в суде, пациенту компенсируют материальный, моральный и физический ущерб.

Екатерина Новицкая

Эксперт в области экономики и права. Опыт работы 6 лет в консалтинговых компаниях.

Оцените автора
Ваш юридический помощник
Задайте свой вопрос юристу

Adblock
detector