Беременность по ОМС: какие и скрининги обследования включены, для чего проводят. Куда жаловаться на некачественные услуги

Когда тест показал две полоски, любая беременная женщина может встать на учет в женской консультации. Это позволит проходить бесплатные обследования и скрининги и следить за своим здоровьем и развитием ребенка.

Рассмотрим, какие медицинские услуги положены беременным бесплатно по ОМС в 2024 году, когда и как проводятся скрининги при беременности и какие обследования они включают, а также что делать, если вы столкнулись с некачественными медицинскими услугами.

Общие сведения об обследованиях беременных по ОМС

Правовое регулирование. Любое наблюдение за беременностью включает комплекс обследований, анализов и консультаций специалистов. Когда и с какой периодичностью их проходить изложено в Приказе от 20 октября 2020 года №1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю акушерство и гинекология». Именно на него опираются гинекологи, когда назначают те или иные анализы и обследования.

Женщина, которая встала на учет по беременности, может получить бесплатную медицинскую помощь по полису ОМС. Чтобы пройти все необходимые диагностические обследования и дополнительно получить ежемесячные выплаты при беременности, встать на учет в женской консультации нужно на сроке до 12 недель.

Все услуги, гарантированные по ОМС, предоставляются бесплатно.

Какие обследования может пройти беременная женщина по ОМС

Перечень анализов

Какие анализы и обследования можно пройти бесплатно. При беременности врач направит женщину на:

• общий анализ крови (сдаются примерно раз в месяц, на поздних сроках – каждые 2 недели) – учитывается гемоглобин, эритроциты, гематокрит, СОЭ, лейкоциты, тромбоциты и пр.;
• общий анализ мочи – на его основе определяют состояние почек, на которые существенно возрастает нагрузка при беременности, учитывается количество белка, ацетона и пр.;
• анализ на группу крови и резус-фактор – если эти сведения беременной неизвестны;
• кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С;
• биохимический анализ крови с определением глюкозы, белка, холестерина, АЛТ, АСТ и других показателей;
• исследование свертываемости крови;
• антитела к инфекционным заболеваниям кори, краснухе, хламидиям, ЦМВ, вирусу герпеса 1и 2 типа, волчанке и фосфолипидам;
• анализ на гормоны;
• мазки на микрофлору и инфекции, передающиеся половым путем: хламидии, микоплазмы и др.

Целесообразность проведения тех или иных анализов остается на усмотрение врача.

После 33 недель беременности женщина регулярно проходит КТГ (кардиотокограмму плода). На этом обследовании анализируются шевеления и сердцебиение, а также тонус матки.

Каких врачей нужно пройти при беременности

При беременности каждая женщина проходит специальную диспансеризацию. Ее цель – предупреждение и диагностика факторов риска, недопущение осложнений, профилактика пороков развития у новорожденных.

Диспансеризация беременных включает осмотры со стороны:

• акушера-гинеколога;
• терапевта;
• ЛОРа;
• стоматолога;
• офтальмолога.

Уже в первом триместре врачи проверят зрение, кровообращение, пищеварение, оценят работу почек и пр. Во втором триместре также предусмотрены дополнительные приемы у врачей: гинеколога, терапевта, ЛОРа и окулиста.

Приказ Минздрава №1130н регламентирует частоту осмотра специалистов при беременности.

Таблица Частота осмотров беременной со стороны врачей-специалистов

Обследования	Как часто проводятся
Наблюдение и осмотр акушером-гинекологом	Не менее 5 раз
Осмотр терапевтом	от 2 раз (первый осмотр – не позднее 7-10 дней после постановки на учет)
Посещение окулиста	1 раз (первый осмотр – не позднее 14 дней после постановки на учет)
Наблюдение отоларинголога	1 раз
Посещение стоматолога	Не менее 2 раз
Прочие специалисты (инфекционист, генетик и пр.)	По показаниям

Если беременность протекает нормально, то дополнительные обследования не понадобятся. При выявлении каких-либо отклонений в состоянии здоровья беременной или ребенка врач может назначить дополнительные осмотры и выдать направления к специалистам.

Когда проводятся скрининги при беременности и что они включают

Что такое скрининг. Пренатальный скрининг — это комплексное медицинское исследование, включающее тесты и ряд диагностических процедур, которые позволяют своевременно определить патологии плода, выявить женщин  с высокими рисками развития заболеваний.

Скрининг отличается от обычного УЗИ. Скрининги проводят врачи-специалисты, имеющие специальную подготовку и допуск на их проведение. Обычные УЗИ-диагносты проводить такие обследования не имеют права.

Внедрение массовых скринингов позволил снизить смертность и повысить рождаемость.

Таблица Какие осложнения и пороки развития могут выявить на скрининге

Осложнения беременности
Прекэклампсия	Это патология беременности, при которой фиксируется повышение артериального давления, отеки и поражение почек
Эклампсия	Жизнеугрожающее состояние для матери и плода, которое может привести к повышению давления, судорогам
Замершая беременность	Патология, при которой плод останавливается в развитии
Задержка внутриутробного развития	Состояние, при котором плод отстает в развитии
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН)	Состояние матери, которое ведет к гипоксии и задержке развития плода и несет высокие риски его гибели
Врожденные пороки развития
Анэнцефалия	Полное или частичное отсутствие полушарий головного мозга
Микроцефалия	Уменьшение размеров черепа
Расщелина неба	Разрыв средней части неба
Гидроцефалия	Избыточное скопление жидкости
Врожденные пороки сердца	Дефекты сердца или магистральных сосудов
Наследственные аномалии	Синдромы Дауна, Патау и пр.

На каких сроках проводятся скрининги. По новому приказу обязательные скрининги проводятся дважды:

• на сроке 11-14 недель;
• в 18-21 неделю.

Проходить скрининг до 11-й недели беременности бессмысленно – многие показатели еще не визуализируются.

Первый скрининг беременных позволяет выявить:

• вероятность наследственных заболеваний;
• задержку роста плода;
• риски хромосомных патологий: синдромы Дауна, Патау, Эдвардса и др;
• пороки ЦНС;
• риски преждевременных родов и преэклампсии.

Первый скрининг – самый объемный. На нем у женщины берут кровь, делают УЗИ, замеряют основные показатели.

Анализ крови для проведения биохимического скрининга берут для определения уровня двух гормонов:

• b-ХГЧ — хорионический гонадотропин человека (норма показателя МоМ — от 0,5 до 2,5);
• PAPP-A — протеин А-плазмы (норма содержания для срока 11–13 недель — 0,79–6,01).

По результатам УЗИ замеры базовых параметров (КТР, БПР, длина носа, ТВП и др.) вносят в специальную программу, на основании чего рассчитывают генетические риски. Результаты УЗИ оформляют в виде  протокола скринингового УЗИ по форме и выдают на руки пациентке.

При установлении высокого риска задержки рост плода, преэклампсии, преждевременных родов дальнейшая врач должен учесть это в реализации тактики ведения беременности.

Обычно на сдаче крови и УЗИ первый скрининг заканчивается. Но если исследование выявило высокий риск генетических отклонений или хромосомной патологии, тогда гинеколог может направить женщину на дополнительную диагностику и консультацию к врачу-генетику. Хотя многие выявляемые пороки в рамках первого скрининга совместимы с жизнью, но ребенок может родиться с тяжелыми инвалидизирующими отклонениями.

Первый скрининг является очень важным. Он позволяет своевременно выявить риски развития осложнений беременности и пороки развития плода. До 80% внутриутробных патологий можно обнаружить в первом триместре.

Второй скрининг проводится в целях определения возможных патологий развития ребенка. В рамках УЗИ-обследования врач анализирует свыше 20 параметров:

• определяется, нет ли задержки роста плода;
• проводится визуализация органов плода и диагностируются пороки (в частности, сердца);
• анализируется структура мозга;
• оценивается состояние брюшной полости, грудной клетки (в частности, чтобы диагностировать диафрагмальную грыжу);
• проводится допплеровское исследование кровотока: плаценты, плода и пуповины.

Анализ крови на гормоны берут на этом этапе, если женщина не проходила первый скрининг.

При выявлении несовместимых с жизнью дефектов или при неблагоприятном прогнозе беременную направляют на дополнительные консультации к специалистам.

Таблица Сроки и состав обследований в рамках обязательных скринингов беременных

Скрининг	Сроки	Цель	Какие исследования входят
Первый скрининг	11-14 неделя	Определение срока беременности Комплексная диагностика нарушений развития ребенка Оценка риска рождения ребенка с хромосомной патологией Исключение внематочной беременности Определение количества плодов, их роста и жизнеспособности Выявление патологий половых органов женщины	Анализ крови Для выявления маркеров: связанного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина ХГЧ УЗИ-обследование Измерение роста, веса, артериального давления Допплеровское исследование маточных артерий, трансвагинальная УЗ-цервикометрия Общий и биохимический анализ крови Общий анализ мочи
Второй скрининг	19-21 неделя	Исключение поздно манифестирующих врожденных аномалий развития плода. Оценка роста плода Оценка количества околоплодных вод	УЗИ-обследование Общий и биохимический анализ крови Общий анализ мочи

 

Третий скрининг на 30-34 недели беременности по новому приказу не обязательный. Его не отменили, но проводят исключительно по показаниям. Цель третьего скрининга – выявление врожденных пороков развития, которые относят к поздно манифестирующим, а также задержку развития плода.  Последний скрининг включал УЗИ с доплерометрией для анализа кровотока в сосудах плода, в матке и пуповине.

На основании результатов третьего скрининга врачи также определяют тактику родоразрешения и оценивают наличие противопоказаний для естественных родов.

Является ли скрининг обязательным. Пренатальный скрининг выполняется на добровольной основе после подписания информированного согласия.  Но пренебрегать им не стоит, так как своевременно выявленные патологии могут спасти жизнь и здоровье ребенку и беременной женщине.

Что делать, если скрининг провели некачественно

Законодательство об охране здоровья гарантирует всем качественную и доступную медицинскую помощь. Критериями качества в данном случае выступают выбор правильных методов лечения и реабилитации (по ст.2 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Ответственность за некачественно оказанную медицинскую помощь и услуг по диагностике несут медицинское учреждение и медработники (на основании ч.2 ст.98 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

Некачественным скринингом и диагностическим обследованием считается:

• непредставление достоверной и полной информации о состоянии здоровья беременной и ребенка, наличии заболеваний и из потенциальных последствий;
• случаи, когда медицинское учреждение не поводило положенные по закону скрининги;
• услугу оказывал врач или сотрудник, не имеющий соответствующей подготовки;
• обследования проводили на устаревшем оборудовании (на старом УЗИ-аппарате)
• проведена ошибочная диагностика (например, врач пропустил пороки развития или патологическое течение беременности).

Куда обращаться. Чтобы привлечь медицинскую организацию к ответственности нужно придерживаться следующего порядка действий:

1. Написать претензию к медицинской организации на имя руководства. В ней описывается причина неудовлетворенности качеством услуг. Один из экземпляров претензии с отметкой о получении пациенту следует сохранить до удовлетворения его требований.
2. Если добровольно требования пациента удовлетворять отказались, он может обратиться в суд.

Стоит отметить, что досудебный порядок обжалования не является обязательным, поэтому женщина может сразу подавать исковое заявление в суд.

Как подать в суд на женскую консультацию

В какой суд. Дела о некачественных медицинских услугах относятся к юрисдикции районного суда и подаются по местонахождению истца. Ответчиком будет выступать не отдельный врач, а медицинское учреждение – поликлиника или женская консультация.

Как составить исковое заявление. Исковое заявление содержит:

• сведения об истце – пациентке;
• данные ответчика;
• размер исковых требований;
• обстоятельства случившегося – какую услугу оказали некачественно, какие последствия это имело со ссылками на законодательство и стандарты оказания медицинской помощи;
• описание требований к медицинскому учреждению – компенсировать ущерб и пр.;
• дата подачи документов и подпись.

В исковых требованиях истец может опираться не только на ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья», но и на Закон о защите прав потребителей.

В какие сроки нужно подать исковое заявление. Заявление подается в течение 2 лет после оказания некачественной услуги при ссылке на ЗоЗПП. Если пациентка подает требования о компенсации причиненного вреда, они не имеют сроков давности и заявление по ним можно подать в любой момент (по ст.208 Гражданского кодекса).

Какие документы подготовить. К исковому заявлению нужно приложить:

• обменную книжку беременных;
• копии результатов скрининговых обследований;
• историю родов и развития новорожденного;
• медицинскую карту пациентки;
• договор на оказание платных услуг;
• копию претензии в медицинскую организацию и полученный ответ;
• лист-расчет исковых требований.

Госпошина по подобным исковым требованиям не платится.

Образец искового заявления об оказании некачественных медицинских услуг

Как проходит заседание. При рассмотрении дел о причинении вреда здоровью учитываются экспертные заключения. Их могут предоставить независимые эксперты, страховые компании и судмедэксперты.

Верховный суд ранее пояснял, что в исках по вопросу причинения вреда здоровью и причинению морального вреда признается презумпция вины причинителя (согласно ст.1064 Гражданского кодекса). Именно медицинское учреждение должно доказать, что оно оказывало медицинские услуги должного качества. Пациенту нужно предоставить свидетельства причиненного ущерба и подтвердить все обстоятельства документально.

Ответственность за некачественный скрининг

Некачественно оказанные медицинские услуги могут стать основанием для привлечения врача или клиники к ответственности. Так, врача могут на основании внутреннего расследования привлечь к дисциплинарной ответственности в виде предупреждения, выговора или увольнения (на основании ст.192 Трудового кодекса).

В суде пациентка может потребовать компенсацию:

1. Морального вреда. Размер компенсации морального вреда указывает истец, но суд может пересмотреть его по своему усмотрению (на основании ст.1101 Гражданского кодекса). Так, рождение ребенка с серьезными пороками и отклонениями или потеря ребенка при беременности приносит большие страдания всей семье, поэтому требование о компенсации морального вреда суды обычно удовлетворяют.
2. Материального вреда. Истец может потребовать компенсировать ему причиненный материальный ущерб. Например, если врач не увидел серьезный порок развития плода, и после рождения ребенка ему потребовалась дорогостоящая операция или реабилитация. Расходы на диагностику и лечение можно потребовать от клиники.

Если женщина проходила скрининг платно, то как минимум она может взыскать свои затраты на оплату некачественной диагностики.

Если требования предъявляются на основании Закона о защите прав потребителей, то женщине должны заплатить штраф в размере 50% от заявленных требований, которые клиника отказалась удовлетворить добровольно (на основании п.6 ст.13 ЗоЗПП).

Куда еще жаловаться помимо суда

Помимо суда на медицинскую организацию можно пожаловаться:

• в страховую компанию;
• ФОМС;
• Росздравнадзор;
• местный Минздрав или департамент здравоохранения.